| État Civil :
Nom : ................................................................................................. Photo d’identité Prénom : ........................................................................................... Date et lieu de naissance : ....................................................... Nationalité : ....................................... Profession : .............................................................. Adresse du candidat : ........................................................................................................... .......................................................................................................Tel : ........................................... E mail : ...................................... Adresse des parents : ........................................................................................................... ...................................................................................................... Tel : ........................................... Etudes suivies : .............................................................................................................................. diplômes obtenus : .....................................................................................................................
.............................................................................................................................................................. Certifié sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis. A.......................................................le................................................................................................
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(veuillez cocher la ou les cases concernée(s)) |
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SANTE |
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| Masseur-kinésithérapeute | |
| Pédicure-podologue | |
| Ergothérapeute | |
| Psychomotricien | |
| Manipulateur en électroradiologie médicale | |
| Orthophoniste | |
| Orthoptiste | |
| Auxilliaire de puéricultrice | |
| Aide soignant | |
| Infirmiere | |
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SOCIAL |
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| Educateur Spécialisé | |
| Assistant de service social | |
| Educateur de jeunes enfants | |
| Moniteur Educateur | |
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Constitution du dossier : > Cette fiche de préinscription dûment remplie
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